Im Gasteditorial der Deutschen Zahnärztlichen Zeitschrift vom November 2009 behandelt der Kollege Meyer-Lückel aus Kiel, die Frage, ob Karies vollständig entfernt werden muss, oder ob es besser sei, Karies teilweise oder ganz zu belassen.

Karies ist eine der häufigsten Erkrankungen weltweit, und die Kosten, die durch Karies entstehen, sind enorm.

Bisher wurden die Zahnärzte darauf gedrillt, Karies ganz zu entfernen. Ich erinnere mich noch an meine Studentenzeit, als wir von Prof. Klaiber und seinen Oberärzten angeleitet, mit Kariesdetector und Lupenbrillen bewaffnet, die vollständige Kariesentfernung üben durften.

In der praktischen zahnärztlichen Tätigkeit habe ich diese gründliche, vollständige Kariesentfernung beibehalten und sogar noch verfeinert. Die Lupenbrille wurde stärker, zeitweise verwenden wir sogar ein Mikroskop und die Instrumente sind feiner geworden. Der Kariesdetektor wird regelmäßig angewandt und das wird auch so bleiben.

Was folgt nämlich aus dem „Paradigmenwechsel“ den Kollege Meyer-Lückel beschreibt?

Zum einen ist die Überschrift mit einem Fragezeichen versehen.

Es wird angeführt, dass Karies im pulpennahen Bereich belassen werden sollte. Das würden zwei Übersichtsarbeiten zeigen [2 ,3].

Kidd [2] zeigt in seinem Artikel, dass die Diskussion darüber, wie viel kariöse Substanz entfernt werden sollte, schon alt ist:

„The discussion as to how much tissue must be removed in order to arrest the caries process is not new. In 1859, John Tomes [1859] wrote, ‘it is better that a layer of discoloured dentine should be allowed to remain for the protection of the pulp rather than run the risk of sacrificing the tooth’, but in 1908, G.V. Black [1908] disagreed claiming ‘… it will often be a question of whether or not the pulp will be exposed when all decayed dentine overlaying it is removed … it is better to expose the pulp of a tooth than to leave it covered only with softened dentine’.“

Hier haben wir zwei historische „Expertenmeinungen“. Die Ansicht von Black hat einen größeren Einfluss in der Zahnheilkunde gewonnen. Zudem hat das Belassen von pulpennaher Karies die Anmutung von unsauberem und wenig sorgfältigem Arbeiten. Wer, auch gut begründet und überlegt, pulpennah Karies belässt, setzt sich der Gefahr der Kritik durch Kollegen aus.

Was tun?

  • Mein Vorschlag wäre, an die Forschung gerichtet, große Studien zu den verschiedenen Methoden der Kariesbehandlung auf hohem Evidenzniveau durchzuführen.

Als vorläufige Empfehlung aufgrund der vorhandenen wissenschaftlichen Evidenz:

  • Pulpennahes kariöses Dentin eher belassen und die Kavität dicht adhäsiv verschließen. Das setzt die vollständige Kariesentfernung an den Kavitätenrändern voraus. Ein Vorteil wäre die größere Wahrscheinlichkeit der Vitalerhaltung der Zähne und ein minimalinvasiveres, schonenderes Vorgehen. „The seal is the deal.“
  • Versiegelung gesunder Fissuren und Grübchen unmittelbar nach Zahndurchbruch – auch: „The seal is the deal.“
  • Versiegelung initialkaröser Läsionen, bevor sie zu Löchern werden – entspricht auch dem „The seal is the deal.“

„The disparity of methodologies militates against a systematic review of the studies, but some uniform themes emerge. Sealed lesions appeared to arrest both clinically and radiographically. Investigations of the fate of the sealed bacteria showed a decrease in micro-organisms with time or their complete elimination. There was no pulpitis reported in sealed teeth. On the other hand, lesions progressed where sealants were lost and in unsealed, control teeth [2].“

  • Restaurationen mit Randspalten ersetzen – ebenfalls „The seal is the deal.“
  • Prophylaxe durch Plaquekontrolle, Fluoridierung, Ernährungslenkung und regelmäßige Kontrollen

Referenzen:

  1. Meyer-Lückel, H. (2009). „Paradigmenwechsel in der Kariologie – „The seal is the deal“?“ DZZ – Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift 64(11): 641-642.
  2. Kidd, E. A. M. (2004). „How ‚Clean‘ Must a Cavity Be before Restoration?“ Caries Res 38: 305-313.
  3. Ricketts DNJ, Kidd EAM, Innes N, Clarkson J. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD003808. DOI: 10.1002/14651858.CD003808.pub2